苏州大学附属第四医院（苏州市独墅湖医院）

病例一

多发伤ECMO——“救命神器”为哪般？

一、高坠多发伤，暗藏凶险并发症

2024年4月12日，一辆120闪耀着警灯，警笛长鸣，呼啸驶向我院，抢救室立即组织抢救，患者51岁女性，工地工作时不幸从3米高处坠落，致左大腿疼痛、畸形、活动受限，可见一18*8厘米开放性伤口，可见骨外露，鲜血直流，伴有右腕关节痛，胸部疼痛，患者面色苍白，血压急剧下降，急诊CT提示：胸腔积液、积血；多根椎骨骨折；上肢：尺桡骨远端、月骨、三角骨、豆状骨多发骨折。下肢：胫骨、腓骨上端骨折，股骨干骨折。立即予止血、补液、输血、升高血压等紧急抢救，急诊医学科连同胸外科、骨科基于损伤控制性外科理念联合救治：胸外科予留置右侧胸腔闭式引流，骨科急诊全麻下行“左下肢开放性骨折部位的清创术+左股骨骨折切开复位内固定术+左下肢动脉探查术”，术后收住急诊ICU进一步抢救。患者创伤严重，全身多处骨折，尤以下肢长骨干骨折最为严重，同时并发休克、呼吸衰竭、创伤性凝血病、血胸等严重并发症，任一并发症都有可能危及生命，手术后尽管予以积极抗休克、抗感染、纠正凝血障碍、保护脏器等治疗，然而患者氧合、心脏情况逐渐恶化。

二、“命悬一线”，ECMO助力“抢人”

4-14患者出现寒战、高热，体温高达40℃以上并居高不下，脉氧十余分钟内下降至56%，呼吸极度窘迫，大量稀薄痰液从气管插管内涌出，心率高达180-190次/分，床边心超提示EF28%，广泛收缩乏力，较入院时（正常）显著恶化，胸片提示双肺弥漫性渗出，伴有循环恶化，四肢花斑，血管活性药物上调，予以肺复张、利尿、抗炎、退热、加强镇静等措施后氧合、循环改善均不明显，综合患者受伤情况及急剧恶化的氧合循环状态以及对常规治疗效果不显著这一表现，考虑患者并发脂肪栓塞综合征。

脂肪栓塞综合征（FES）是一种严重多发伤的罕见并发症，常见于伴长骨骨折的多发创伤患者，大多于伤后24-72小时出现症状，是由于骨髓内脂肪滴通过骨折断端大量进入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管，主要表现有皮肤黏膜出血点、心率突然增快、心音遥远、血压骤降、发热或高热、血红蛋白下降、血小板减少。爆发性FES是最致命的形式，死亡率非常高。

患者呼吸机参数及血管活性药物剂量上调，氧合、循环仍十分不稳定，命悬一线之际，急诊医学科迅速集结ECMO团队成员，向患者家属充分告知病情、预后及相关风险，家属表示充分信任并同意，医疗组迅速完成患者置管，护理组高效预充管路，医护配合高度默契，一切准备就绪，迅速打开阻断钳提高转速，患者静脉暗红色的血随着管路进入模肺，氧合后变成鲜红色又随着管路泵回患者体内，维持患者组织和器官氧合血供，患者的指脉氧迅速回升至100%，血流动力学也逐渐改善。

针对这一多发伤早期、部分创伤暂未行手术治疗、迟发性创伤隐匿性外伤尚未可知、且急诊手术后伴随创伤性凝血病的患者，ECMO治疗抗凝无疑是一大挑战，在出血与血栓形成风险中寻找合适的抗凝目标，严格的容量滴定管理，精细的呼吸力学监测，细致查体及床边检查除外消化道外伤辅以早期营养支持，患者的氧合、心功能逐渐改善，生命的流逝逐渐被终止和逆转，又一次从死神手中“抢人”。

ECMO是抢救严重、爆发性FES和严重循环衰竭患者有效措施。ECMO，全称体外膜肺氧合，是一种医疗急救设备，核心部分是膜肺（人工肺）和血泵（人工心脏），从血管将血液引出，通过机械泵在体外循环，然后再输回循环系统中。能够暂时替代患者的心肺功能，争取更多的救治时间，帮助患者度过心肺功能衰竭的危机。

三、多学科助力，患者重获笑容

ECMO成功上机为后续救治争取了宝贵的时间，经激素与白蛋白治疗纠正脂肪栓塞综合征，患者呼吸、循环均得到很大改善，5天后成功撤除ECMO，在患者减轻镇静可耐受康复治疗第一时间，我科联同康复医学科进行危重患者床旁康复治疗，后续经历气管切开、抗感染、抗休克、抗凝、保护脏器等治疗后，患者情况趋于稳定，拔除胸腔引流，肢体肌力从初始的1级逐步提高；经骨科、整形外科针对患者创伤情况多学科联合制定治疗方案，陆续行“右桡骨骨折切开复位内固定术”，左侧大腿整形外科予清创、植皮术；随着病情好转，呼吸支持条件逐步下调，成功拔除气切套管后，患者的第一句话就是对医护团队表示感谢。目前器官功能恢复良好，各拟定手术均成功实施，后续至我院康复医学科进行康复治疗。

重症监护病房中不仅仅要让危重患者生命得以延续，多学科的早期联合诊治，更是要患者尽早的回归正常生活，尽可能减少危重疾病的发生发展及预后对其生活质量的影响。

病例二

苏大附四院多学科感染团队ECMO成功救治中年白肺妈妈

“母亲节”人工肺救母亲，“520”转危为安

患者病情进展迅猛，病情危重

患者徐女士，44岁，在2024年4月10日无明显诱因下出现咳嗽，5月2日起出现发热，体温高达39.6℃，于我院及外院急诊间断输液治疗，仍有发热，5月8日我院查胸部CT示双肺炎伴双侧胸腔积液，5月9日收住我院呼吸与危重症医学科，夜间持续高热，体温最高40℃，脉氧下降，予高流量辅助通气后好转。5月10日患者脉氧下降至80%，更换无创呼吸机，呼吸道病原体核酸检出腺病毒脱氧核糖核酸，考虑腺病毒肺炎。患者氧合进行下降，5月11日行气管插管接有创呼吸机辅助通气。氧合仍无改善，患者诊断明确，病情危重，5月12日，请我科会诊，会诊符合ECMO上机指征，患者家属为求进一步诊治，同意转入我科行ECMO治疗。

我科ECMO团队急速集合救治患者

接到病人转入通知后，迅速集结ECMO团队值班人员，迅速完善与患者家属相关谈话及签字，医疗组快速完成患者置管，护理组高效预充管路，医护配合高度默契，一切准备完成，迅速打开阻断钳提高转速，患者静脉暗红色的血随着管路进入模肺，氧合后变成鲜红色又随着管路泵回患者体内，维持患者组织和器官氧合血供，患者的指脉氧迅速回升至100%。ECMO技术为危重患者的救治保驾护航！

历经20天精心救治，患者转危为安

ECMO成功上机为后续救治争取了宝贵的时间，经过一系列的检验检查，患者诊断：1.病毒性肺炎，2.重症肺炎，3.腺病毒感染，4.饱满不动杆菌性肺炎，5.急性呼吸窘迫综合征，6.肝功能不全，7.低蛋白血症。医疗组根据病原学制定了针对性的治疗方案，予抗感染、镇静镇痛、降糖、保肝降酶、输血、营养支持等对症支持治疗。护理组做好患者的管道安全护理，密切监测患者的生命体征，发现异常及时汇报。早期，患者需行俯卧位通气，患者镇静状态，翻身时需特别小心管路安全，每次翻身时医疗组和护理组共同协作，确保患者安全。

经过医护的共同努力下，患者于05月22日成功撤除ECMO机器，复查胸部CT提示肺病感染仍重，于05月23日行气管切开，接呼吸机辅助通气，随着病情好转，患者自主呼吸功能逐渐恢复，6月1日撤除呼吸机，6月8日拔除气管切开套管，患者可以发声后，多次向我们医护人员表达了她的谢意。

患者目前已出院，慢慢恢复正常生活

病例三

生死之战——骨髓移植后粒缺伴严重肺部感染患者康复自行开车出院

一、生死抉择——是否上机ECMO

患者徐先生，38岁，既往淋巴瘤病史6年，25月前行异体骨髓移植。在2023年7月15日无明显诱因下出现发热，体温高达39℃，伴咳嗽咳痰于我院及外院急诊间断输液治疗，仍有发热，伴咳嗽咳痰，伴腹泻，在入院1天前徐某呼吸困难加重，考虑ARDS。查血常规：白细胞0.39×10^9/L，提示病人存在严重粒缺；胸片示：患者存在严重肺部感染。针对严重粒缺病人，国内外研究很少有给予ECMO治疗，但考虑到徐某肺部问题及徐某独特性，最终还是给予ECMO治疗。

入院时

二、生死时速——ECMO医疗团队紧急集合

经过医疗组详细的探讨机文献查阅，决定给患者上机ECMO，速集结ECMO医疗团队，迅速完善与患者家属相关谈话及签字。在2023年7月23号18点30分给病人上机ECMO，50分钟后上机结束。ECMO团队本着对患者负责任的态度，行事认真负责、果敢，技术过硬。患者的指脉氧逐渐提升，给患者迎来了生的希望。

三、生死考验——医护尽心尽责

ECMO共持续9天后下机，患者呼吸、循环均得到很大改善。护理组在床边尽心尽责，与医生一起共同做好院感，认真做好患者的管道安全护理，特别事给患者作俯卧位通气时，额外小心患者的管路。2023年10月26日，患者一般情况良好，转入我院康复科进行康复训练。患者最终自己开车离开医院，并开车环绕我院一周，表示对我们医院及我科医护人员的感谢。